Невынашивание беременности: первичное и привычное

Привычное невынашивание беременности - это патологическое состояние, которое характеризуется потерей двух и более беременностей до 22 недель беременности. Около 3-5% женщин встречается с данной проблемой, что осложняет их путь к счастливому материнству. Вероятность повторного прерывания беременности закономерно увеличивается с возрастом пациентки и с числом выкидышей в анамнезе: после первой неудачи вероятность успешного окончания следующей беременности около 85%, после трех неудач - 38-50%. Именно поэтому важно вовремя обратиться к врачу и начать своевременную диагностику и лечение привычного выкидыша.

Так что же такое невынашивание беременности? Если говорить обычным и простым языком, то это неоднократная потеря беременности, самопроизвольное ее прерывание до срока жизнеспособности. Такая деликатная тема совсем не повод для стеснения и умалчивания. Повторяющиеся потери беременности наносят колоссальную психоэмоциональную травму каждой женщине. Найти специалиста, который не только сможет понять причину неудач, но и решит эту проблему, достаточно тяжело. Здесь необходимы не только знания о патологических процессах, которые препятствуют успешному прогрессированию беременности, но и опыт ведения подобных пациентов, знание различных методов обследования и тактик лечения. В Клиническом госпитале MD GROUP на Севастопольском  у врачей отделения беременности высокого риска под руководством зам.гл.вр. Шамановой Марии Борисовны накоплен колоссальный опыт помощи пациентам с невынашиванием беременности.

Классификация невынашивания беременности

Первичное - ни одна беременность не закончилась родами

Вторичное - в анамнезе есть хотя бы одни роды, после потери случаются потери беременности.

Основные причины и факторы риска невынашивания беременности

• Генные и хромосомные аномалии плода (3-6%) - Хромосомные анеуплоидии являются основной причиной невынашивания беременности на ранних сроках. Подобные беременности чаще заканчиваются на ранних сроках беременности. Генетическое невынашивание беременности чаще связано с трисомией по 16 хромосоме, по 22 хромосоме, моносомией по Х-хромосоме. Риск хромосомной анеуплоидии возрастает с возрастом пациентки. Поздний репродуктивный возраст  может служить причиной и фактором невынашивания беременности. Считается, что риск невынашивания беременности повышается, если  возраст матери старше 35 лет, возраст отца старше 40 лет.
• Анатомические (10-16%) -здесь важно сказать об врожденных аномалиях развития половых органов, которые также могут препятствовать прогрессированию беременности (аномалии строения матки (однорогая/двурогая матка, наличия внутриматочной перегородки, аномалии строения шейки матки). И отдельно сказать о приобретенных патологиях анатомии репродуктивных органов: патологии маточных труб (гидросальпинкс и др.), патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки, оперативные вмешательства на шейке матки), различные опухоли (миома матки, опухоли яичников и др.), внутриматочные синехии.
• Истмико-цервикальная недостаточность – это безболезненное прогрессирующее укорочение и раскрытие шейки матки в II и III триместрах. Шейка матки представляет собой нижний сегмент матки в виде цилиндра или конуса, в котором один конец открывается в полость матки, другой – во влагалище. Ее задача обеспечить безопасность и удержать содержимое полости матки (околоплодные воды, ребенок, плацента, плодные оболочки) до доношенного срока беременности. Преждевременное укорочение и раскрытие шейки матки во время беременности станет причиной пролабирования плодного пузыря, преждевременного излития околоплодных вод, самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов.
• Инфекционно- воспалительные (10-15%) - острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулез. Хронические заболевания репродуктивной и мочевыделительной системы: воспалительные заболевания мочевых путей, бактериальный вагиноз и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), хронический эндометрит, возможные осложнения от внутриматочных вмешательств и другие воспалительные заболевания репродуктивной системы, вызванные искусственными абортами и выкидышами в анамнезе. Различные инфекции во время беременности являются лидирующей причиной преждевременных родов. Подобный воспалительный процесс может вызывать чрезмерную активность матки, что при отсутствии контроля специалистов может привести к выкидышу или преждевременным родам.
• Эндокринные (12-15%) - эндокринное бесплодие, нарушение жирового обмена (ожирение), дефицит массы тела, нарушения работы щитовидной железы, синдром поликистозных яичников, декомпенсированный сахарный диабет, нарушения менструального цикла, обусловленные гиперпролактинемией, гипотиреозом, недостаточностью лютеновой фазы (НЛФ), гиперандрогенией. Все это связано с нарушением процесса метаболизма организма, что негативно отражается на процессах, которые направлены на пролонгирование беременности.
• Иммунологические факторы (до 15%) – данный фактор определяет патологические процессы в организме, при которых иммунитет беременной направлен против собственных клеток или наполовину чужеродных клеток и тканей плода. Таким образом это нарушает процессы закладки плаценты и эмбриона, что делает невозможным прогрессирование беременности или осложняет ее течение. К таким факторам относится: ревматические заболевания и другие иммунологические нарушения, антифосфолипидный синдром (АФС), наличие антител к тиреопероксидазе, антинуклеарных антител, повышение натуральных киллеров – NK-клеток (как в периферической крови, так и в эндометрии), патология KIR-рецепторов, дисбаланс в цитокиновом статусе.
• Тромбофилические (10%) - Генетические и приобретенные тромбофилии, которые провоцируют чрезмерное свертывание крови. Выделяют генетические тромбофилии: мутация Лейдена, гена протромбина (G20210A), дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, снижение активности фактора XII, повышение активности фактора Виллебранда и фактора 8, гипергомоцистеинемия. И приобретенные тромбофилии: АФС, приобретенная резистентность к активированному протеину С.
• Идиопатический привычный выкидыш (15-50%) – когда причину невынашивания беременности выяснить не удалось.
• Комбинированный (несколько причин вместе).

Стоит отметить, что у одной и той же пары причиной привычного выкидыша могут быть сразу несколько факторов, поэтому диагностика невынашивания беременности должна быть обширной и полноценной.

Также угроза невынашивания беременности может коснуться у кого есть вредные привычки (больше 5-ти чашек кофе в день, употребление алкоголя и наркотиков, курение (>10 сигарет в день)) и неблагоприятные условия труда (токсины и излучение, действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие химических и/или физических факторов, и другие факторы, несвязанные с профессиональной деятельностью: к примеру, приём лекарственных препаратов с токсическим действием.

Диагностика

Обследование для постановки диагноза и определение объема диагностики начинается с консультации акушера-гинеколога.

• Общий осмотр и сбор анамнеза включает выяснение симптомов невынашивания беременности, ими могут служить появление тянущих болей внизу живота и/или появление кровяных выделений из половых путей при беременности. Подобные жалобы требуют экстренной госпитализации в стационар! При разговоре со специалистом выясняется характер и регулярность менструаций, перенесенные заболевания в течение жизни, обстоятельства, при которых случилось самопроизвольное прерывание беременности.
• Гинекологическое обследование включает в себя осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, бимануально-влагалищное исследование. В процессе можно обнаружить воспалительные процессы половых органов, рубцовую деформацию шейки матки, ИЦН (преждевременное укорочение длины шейки матки при беременности), аномалии развития половых органов, зафиксировать различные образования (кандиломы, опухоли, кисты), определить размеры матки, ее болезненность, подвижность при пальпации, определить размеры яичников, тип оволосения.
• Лабораторные методы исследования: обследования по невынашиниваю беременности, в которых входит общеклиническое,  гормональные, бактериологические исследования и генетическое исследование с консультацией врача-генетика по показаниям. Помимо этого необходимо сдать и другие анализы при невынашивании беременности на определение аутоиммунных маркеров, в том числе в обязательном порядке на наличие антифосфолипидного синдрома. В КГ MD GROUP лабораторное обследование разделено на различные блоки, в зависимости от вероятной причины неудач: блок «Иммунология», блок «Патологии системы гемостаза», блок «Генетика», блок «Инфекции», блок «Общеклинический», блок «Гормоны»
• Инструментальные исследования: В-первую очередь проведение 3D-УЗИ органов малого таза, проведение МРТ органов малого таза по показаниям. Для выявления аномалий строения матки, а также новообразований, распространенных форм эндометриоза, оценки состоятельности рубца и проходимости маточных труб специалист может предложить ввести контракт в полость матки и сделать несколько рентген-снимков - данная процедура называется гистеросальпингография.

Диагностический поиск может увеличиваться после сбора анамнеза и получения первых результатов лабораторных исследований, достаточно часто необходима консультация смежных специалистов: генетик, эндокринолог, кардиолог, терапевт, гематолог, ревматолог и др. Не стоит забывать, что в том вопросе крайне важно обследование мужчины, которое начинают со спермограммы и консультации врача-уролога.

Лечение невынашивания беременности

После получения результатов и разъяснение вероятных причины предыдущих неудач, возможно понадобится оперативное лечение. К примеру, при гистероскопии в полость матки вводят оптический инструмент, который позволяет определить и удалить различные внутриматочные образования: полип эндометрия и цервикального канала, синехии или субмукозные миомы, а также взять биопсию эндометрия на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. При образованиях яичников, эндометриозе, субсерозных миомах может идет речь о необходимости лапароскопии, суть которой заключается в введении оптического инструмента (лапароскопа) в брюшную полость, что позволяет визуально оценить органы малого таза, удалить образования и/или спайки, которые препятствуют наступлению беременности, убедиться в проходимости маточных труб. Оперативное лечение позволяет устранить причину, препятствующую наступлению беременности, способствовать благоприятному прикреплению плодного яйца, развитию эмбриона и, как следствие, благоприятному течению беременности.

Этапы подготовки к беременности при невынашивании, включая диагностику и лечение, занимает от 1-2 до 5-6 месяцев. В этом вопросе ключевая роль отдается прегравидарной подготовке, комплексной подготовки женщины к беременности, которая включает: восстановлении дефицитов витаминов и микроэлементов, лечение хронического эндометрита, инфекций передающихся половым путем, коррекция гормонального статуса, улучшение реологических свойств крови, прохождении курса физиотерапии (при отсутствии противопоказаний). При наступлении долгожданной беременности важно сделать все, чтобы она закончилась рождением долгожданного доношенного ребенка. Первое, что необходимо, это вовремя встать на учет в лечебное учреждение, где есть опыт ведения подобных беременностей высокого риска, так как вероятность возникновения различных осложнений крайне высока - нужно держать руку на пульсе! Желательно, чтобы в нем же была возможность круглосуточного обращения, возможность сделать УЗИ, получить консультацию акушера-гинеколога и, если это необходимо, госпитализироваться. Не секрет, что самое частое осложнение при данной ситуации - угрожающий выкидыш (кровяные выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота), в этом случае необходима экстренная госпитализация для оказания медицинской квалифицированной помощи. С целью пролонгирования беременности необходимы препараты направленные на сохранение вашей беременности: кровоостанавливающие, спазмолитические, гормональные, иногда антибактериальные по показаниям. При укорочении длины шейки матки во время беременности (ИЦН) возможно наложение шва на шейку матки или введение акушерского разгружающего пессария согласно сроку гестации. КГ MD GROUP на Севастопольском готов круглосуточно проконсультировать вас, если вы столкнулись с подобной ситуацией. В приемном отделении (подъезд №20) круглосуточно работает кабинет УЗИ, а также вас в любой момент может посмотреть врач акушер-гинеколог или врач смежной специальности из дежурной бригады, госпитализировать в стационар. В распоряжении клинического госпиталя помимо комфортных условий пребывания, имеется круглосуточная лаборатория, специалист ультразвуковой диагностики, МРТ/КТ/рентген-диагностика, дежурные специалисты смежных специальностей (хирург, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог и др.) которая обеспечит быстроту постановки диагноза и соответственно назначение грамотного лечения.

Лечение невынашивания беременности заключается в применении препаратов прогестерона, гепарина, низких доз ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикостероидов и другое. Ответственный и важный пункт - это скрининг первого триместра, который является “визитной карточкой” беременности и позволяет прогнозировать грядущие осложнения, провести необходимую профилактику. Неинвазивное пренатальное тестирование, которое заключается в определении ДНК плода в крови матери, дарит возможность будущей маме убедиться в отсутствии хромосомных анеуплоидий у плода. Далее контроль длины шейки матки, допплерометрии плода, набора массы плода, самочувствия будущей мамы - все это безусловно важно для рождения вашего малыша в срок. Но даже при преждевременных родов в клиническом госпитале  MD GROUP на Севастопольском недоношенному малышу окажут быструю, профессиональную помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Интенсивная терапия новорожденных — одно из профильных направлений неонатальной помощи, предоставляемой в клиниках «Мать и дитя». Эксперты в своем деле, современное оборудование, коллегиальность мнений — это всё составляющие успеха при выхаживании малышей с экстремально низкой массой тела (от 500 гр.) и детей с различными тяжелыми патологиями  в многофункциональном госпитале MD GROUP. К сожалению, недоношенный ребенок имеет повышенный риск осложнений (синдром дыхательных расстройств, анемия новорожденных, кровотечения и др.), но благодаря слаженной работе и опыту, вероятность благоприятного исхода при подобных ситуация выше, а процент летальности значительно ниже среднегородского уровня.

Заключение

В Клиническом госпитале MD GROUP на Севастопольском есть все, чтобы помочь вам, если вы столкнулись с трудностями вынашивания беременности. Начиная от репродуктологии, новейшей эмбриологической лаборатории, оперативной гинекологии, заканчивая круглосуточным стационаром в отделении беременности высокого риска, профессиональной акушерской помощи и детской реанимации для вас и вашего малыша. При своевременном обращении к врачам, регулярном наблюдении и выполнении рекомендаций специалистов у вас есть все шансы победить невынашивание беременности и обрести счастье материнства - родить здорового доношенного малыша. Мы рады вам помочь в этом нелегком пути!

Источники:

1. Батрак Н. В., Малышкина А. И. Факторы риска привычного невынашивания беременности //Вестник Ивановской медицинской академии. – 2016. – Т. 21. – №. 4. – С. 37-41.
2. Беспалова О. Н. Генетические факторы риска невынашивания беременности //Автореферат доктора медиц. наук. СПб. – 2009.
3. Аполихина И. А. и др. Причины невынашивания беременности //Гинекология. – 2013. – Т. 15. – №. 5. – С. 60-5.
4. АЙРАПЕТОВ Д. Ю. Этиологические факторы привычного выкидыша //Акушерство и гинекология. – 2011. – №. 8. – С. 102-106.
5. Аржанова О. Н., Кошелева Н. Г. Этиопатогенез невынашивания беременности //Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – Т. 53. – №. 1. – С. 37-41.